TEL:0242-32-1558
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第12回会津心臓病・心血管疾患研究会
参加問い合わせについて
 

第12回 会津心臓病・心血管疾患研究会の参加お申込みの医療従事者の方は、下記のフォームに必要事項をご記入の上、確認ボタンをクリックし、確認後、送信ボタンをクリックしてください。

事前参加登録された方には、オンライン開催の招待用URL・パスワード等をご登録メールアドレスへご案内いたします。

※ライブ参加証については、オンライン特設ページよりライブ開催後、印刷できるよう現在準備中でございます。

個人情報のお取り扱いにつきましては、「個人情報保護方針」をご覧ください。

WEBライブデモンストレーションに関する指針」についてもご確認お願いいたします。

【ライブ参加者希望様へ】
[注1] 参加申込期限:令和3年11月6日以降参加希望の方については、当研究会事務局(わかまつインターベンションクリニック内) 0242-32-1558(代表) 渡部さおり(わたなべさおり)迄必ず事前連絡をお願いいたします。 ご連絡の際、ライブ参加申込の件とご連絡をお願い申し上げます。 尚、担当者不在の場合には、折り返しのご連絡先等をお聞きする場合もございます。

[注2] ライブ参加者管理上、必要な情報(*参加証発行の為 *CIVTログ提出の為)収集が不可欠になります。 お手数をお掛け致しますが皆様のご理解とご協力の程お願い申し上げます。


印の項目は、入力必須項目です。

参加者
ご所属医療機関名
氏名(漢字)
ふりがな
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
ZOOMアカウント名
印刷環境  有      無
ライブ参加時の機器種別(PC有線接続を推奨しております)
機器種別  PC(有線接続)     PC(無線接続)     スマートフォン・タブレット
参加証再発行等郵送先
郵便番号
ご住所
お電話番号
管理区分
※ライブ参加証発行・管理上 大事な情報となります。漏れなく御入力お願いいたします。

※医療研究会ライブの観点と 申込人数状況にて 下記に掲げる区分(CVIT専門医・ITE・INE)の何れにも該当しない参加希望者の研修会参加を見合わせる場合もございます。
予めご了承くださいますようお願い申し上げます。
参加区分  医師      co-medical     その他(左記以外)
CVIT会員番号
心血管インターベンション技師制度(ITE)認定番号
インターベンションエキスパートナース(INE)認定番号
上記 該当なし  上記 該当なし
備考
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